《北京市企业职工生育保险规定》问答

今何在

一、为什么要建立生育保险？
　　生育保险是根据法律规定，对因生育子女而导致劳动力暂时中断、失去正常收入来源的女职工提供物质帮助的一项社会保险制度。国务院在《中国妇女发展纲要（2001-2010）》中提出，“普遍建立城镇职工生育保险制度，完善相关配套措施，切实保障女职工生育期间的基本生活和医疗保健需求”。
　  生育保险是社会保险的重要组成部分，我国五项社会保险制度之一。随着我市的养老、医疗、工伤、失业保险制度的逐步建立和完善，亟待需要建立社会统筹的生育保险制度，进一步健全我市的社会保险体系，保障妇女的合法权益，为企业公平竞争和妇女平等就业创造条件。
二、哪些单位的人员可以参加我市的生育保险？
我市生育保险覆盖范围包括本市行政区域内的城镇各类企业（不包括乡镇企业），即民办非企业单位和实行企业化管理的事业单位和与之形成劳动关系，且具有本市常住户口的职工，包括持《北京市工作居住证》的在职人员。享受公费医疗单位，未纳入我市生育保险范围。职工生育保险待遇仍按照现行管理办法执行。
　 三、非本市户口人员生育待遇如何解决?
非本市户口职工实施计划生育手术的医疗费用，参加基本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，没有参加基本医疗保险的由用人单位支付；非本市户口职工生育医疗费用由用人单位支付，支付标准按照劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》规定执行。其产假待遇按照国家有关规定执行，产假工资按照《北京市工资支付规定》（市政府142号令）有关产假工资支付的规定执行。
四、生育保险费如何缴纳?
　　生育保险费由企业缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。企业按照符合条件的男、女职工缴费工资基数之和的0．8％缴纳生育保险费。
　　生育保险费与养老保险费、工伤保险费、失业保险费实行统一征缴。每年的生育保险缴费工资基数核定工作，与其它险种缴费工资基数核定工作一并办理。
　 五、职工的缴费工资基数如何计算?
　　职工缴费工资基数按照本人上一年月平均工资计算；低于上一年本市职工月平均工资60％的，按照上一年本市职工月平均工资的60％计算；高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算；本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算。
　 六、生育保险待遇包括哪些内容?
　　职工享受生育保险待遇应当符合国家和本市的计划生育政策。主要包括四部分内容：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其它费用。
七、什么是生育津贴?
生育津贴为女职工产假期间的工资。生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。
八、什么是产假期间的工资?
按照《北京市工资支付规定》第四十四条规定，职工产假、计划生育手术期间工资标准，有劳动合同约定的，按照劳动合同约定的劳动者本人工资标准确定；劳动合同没有约定的，按照集体合同约定的加班工资基数以及休假期间工资标准确定；劳动合同、集体合同均未约定的，按照劳动者本人正常劳动应得的工资确定。
九、生育津贴如何计算?
生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费工资基数除以30再乘以产假天数计算。
十、产假如何计算?
女职工正常生育的产假为90天 。
产假时间按自然天数计算。女职工妊娠不满12周(含)流产的产假为15天；12周以上16周(含)以内流产的产假为30天；16周以上28周(含)以内流产的产假为42天；怀孕28周以上终止妊娠的享受正常生育产假90天，其中包括产前休假15天。
女职工难产、多胞胎生育各增加产假15天、晚育增加产假30天，生育同时符合上述二项或三项增加产假条件的，增加的产假累加计算。
十一、什么条件可以申请享受晚育奖励假?
　　申请享受晚育奖励假时，需出示北京市人口和计划生育委员会发放的《北京市生育服务证》。
　 十二、男职工享受晚育奖励假的是否可以领取生育津贴?
《北京市人口与计划生育条例》规定的晚育奖励假由夫妻双方一方享受。女职工享受晚育奖励假的，生育津贴按女职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过女职工单位支付给个人；男职工享受晚育奖励假的，其奖励假的津贴按男职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过男职工单位或女职工单位支付给个人。男职工享受的晚育奖励假津贴为本人同期休假的工资，其晚育奖励假津贴低于本人工资标准的，差额部分由男职工单位负责补足。
十三、如何确定职工是否难产？
生育保险所称的难产，是指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育。
十四、什么是生育医疗费用？
生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。
十五、什么是计划生育手术医疗费用？
　  计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
十六、围产期的产前检查费用是否可以由生育保险基金报销？
产前检查费用属于生育保险基金的支付范围，实行按限额支付。发生的医疗费用在限额以内的，生育保险基金按实际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。
十七、退休人员发生的计划生育手术医疗费用由谁支付？
退休人员实施计划生育手术的医疗费用，参加基本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，没有参加基本医疗保险的由用人单位支付。

十八、生育保险对生育医疗费用报销范围有界定吗?
生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定。医疗保险规定需个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入支付范围。
十九、生育医疗费用按照什么方式结算?
　　住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。
二十、什么是人工干预分娩?
　  人工干预分娩的方式包括：宫颈封闭、催产素静滴引产、手剥胎盘术、刮宫术、宫颈裂伤、阴道壁血肿切开术、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术与外倒转术、毁胎手术分娩、晚期妊娠药物引产。

二十一、计划生育手术医疗费用按照什么方式结算?
职工在门诊发生的计划生育手术费用，生育保险基金按规定的限额支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。住院发生的计划生育手术费用按定额支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。
计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方法支付。
　 二十二、如果围产期内终止妊娠，按照什么标准报销产前检查费用?
　　围产期内终止妊娠，可以按照终止妊娠时间可以按以下限额标准享受待遇：
　　妊娠1至 12周末前的产前检查费：470元；
　　妊娠1至 27周末前的产前检查费：750元；
　　妊娠至分娩前的产前检查费：1200元。
二十三、不同等级医疗机构的定额标准是否一样?
由于医疗机构等级不同，定额标准按以下标准划分：
1．自然分娩的医疗费：三级医院1900元、二级医院1800元、一级医院1700元。
2．人工干预分娩的医疗费：三级医院2100元、二级医院2000元、一级医院1900元。
3．剖宫产不伴其它手术的医疗费：三级医院3800元、二级医院3700元、一级医院3500元。
4．剖宫产伴其它手术的医疗费：三级医院4000元、二级医院3900元、一级医院3600元。
二十四、超出住院定额标准之外的部分，医疗机构是否可以任意收取?
　　医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费不得向参保职工另外收取费用。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签订自费协议。
二十五、计划生育手术门诊医疗费用的限额标准是什么?
1．门诊人工流产手术：三级医院270、二级医院260、一级医院250元。
2．门诊药物流产：三级医院360元、二级医院350元、一级医院340元。
3．门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420元、二级医院1410元、一级医院1400元。
4．门诊输精管结扎术：三级医院1440元、二级医院1430元、一级医院1420元。
5．门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390元、二级医院1390元、一级医院1380元。
6．门诊宫内节育器放置术：三级医院510元、　二级医院500元、一级医院500元。
7．门诊宫内节育器取出术：三级医院360元、二级医院360元、一级医院350元。
二十六、计划生育手术住院医疗费用的限额标准是什么?
1．住院人工流产手术：三级医院970元、二级医院950、一级医院920元。
2．符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：三级医院2400元、二级医院2300元、一级医院2100元。
3．住院输卵管结扎术：三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。
二十七、什么情况按项目付费?
1．有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付费：
(1)重度贫血(血红蛋白HGB小于6g／d1)；
(2)重度血小板减少(血小板计数小于5万／mm3)；
(3)产科出血(出血大于1000m1)；
(4)心脏疾病伴心功能不全；
(5)高血压疾病伴先兆子痫、子痫；
(6)糖尿病需用胰岛素治疗；
(7)急性脂肪肝；
(8)甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。
2．有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按项目付费：
(1)输卵管、输精管复通手术的医疗费；
(2)宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。
二十八、生育保险有定点医疗机构吗?
职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。职工在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心发生的计划生育手术医疗费，生育保险基金按照一级定点医疗机构的限额标准支付。
　 二十九、职工在就医时应当出示什么证明?
　　就医时应当出示《北京市医疗保险手册》，住院分娩的应提供《北京市生育服务证》。
三十、产前检查费用如何报销?
　　女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性交单位，由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续。
三十一、住院生育医疗费用、计划生育手术费用如何报销?
　　参保职工发生的住院生育医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。
三十二、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门(急)诊和外埠的生育保险医疗费用如何报销?
　　参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门 (急)诊和外埠的生育保险医疗费用，个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。
三十三、试管婴儿发生的医疗费用是否都不予以报销?
实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用生育保险基金不予支付。其生育时发生的生育医疗费用可按规定给予报销。
三十四、生育津贴如何申领?
女职工生育或者引、流产结束后，将其《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及其复印件交给其所在单位。单位于每月5—25日应携带女职工的《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及其复印件，并填写《北京市生育女职工登记表》(生表一)报送到所属社保经(代)办机构，社保经(代)办机构在次月将生育津贴支付给单位，再由单位将生育津贴支付给女职工。

三十五、申领产前检查、计划生育手术门诊医疗费用时需要提供什么材料?
企业应当提交职工的《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证及医疗费用明细、处方、原始收据。
三十六、用人单位没有按时参保，补缴后是否可以补支生育保险基金?
用人单位未按《规定》参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付，用人单位参保后生育保险基金不予补支。
三十七、用人单位参保后发生欠缴的，补缴后是否可以补支生育保险基金?
用人单位参保后未按时足额缴费的，用人单位补足所有欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。
三十八、单位缴纳的生育保险费由什么渠道列支?
用人单位缴纳的生育保险费用，企业列“劳动保险费”，企业化管理的事业单位列“经营支出”。

本文仅供参考，具体规定见生育保险有关文件。